北京中西湿疹医院 https://m-mip.39.net/zl/mipso_9134103.html作者
庄向华刘玲
单位
医院
前言
一名中青年女性，反复因“糖尿病”入院，然而，除了糖尿病以外，患者同时合并肝功能受损、卵巢早衰、甲状腺功能减退、皮肤色素沉着等合并症。诸多多发问题，是这名女性确实同时存在呢，还是仍然有我们未发现的疾病呢？
案例经过1.患者第一次入院：
患者张某某，女，34岁；
病史：
年9月25日患者因“乏力伴消瘦4年，加重4天”入院。患者当时因“感冒”4天，在当地诊所检查血糖，发现血糖升高（具体不详），遂来到医院内分泌科门诊就诊，以“糖尿病”收入院。未提供其他既往病史；24岁生完第二胎后闭经，未行诊治；
入院查体：
青年女性，神志清，精神尚可，全身皮肤色素沉着。甲状腺II度肿大，质韧，心肺腹未见特殊异常，双下肢无水肿；
化验单：
①空腹血糖24.76mmol/L，尿酮体（++），糖化血红蛋白：11% ；
②ALT U/L，AST U/L，TG 2.23mmol/L；
③FSH 0.87mIU/mL↓，hLH0.68mIU/mL↓，Emmol/L↓
④皮质醇：8am nmmol/L（-），4pm .4nmmol/L，12mn: 拒查；
⑤甲状腺功能：FT3 4.04pmol/L，FT4 5.33pmol/L，TSH 25.51uIU/mL↑（0.32-5.7）
影像学：
彩超：脂肪肝，桥本甲状腺炎可能性大，子宫体积缩小。
垂体磁共振：未见特殊异常；
治疗：
患者入院后给予补充液体、补充胰岛素、保护肝脏、控制血糖，纠正酮症等治疗，患者血糖逐渐平稳，酮体纠正，肝功能改善。住院5天后患者因个人原因自动出院，未进行后续诊治。
2.患者年5月15日再次入院：
入院情况：
患者于年5月无明显诱因出现全身乏力、水肿、发热，头晕不适伴恶心、呕吐，同时出现全腹胀痛、时有憋闷不适。在院外应用抗感染、补液等药物治疗，效果欠佳，再次收住医院内分泌科病房。
入院查体：
中青年女性，神志尚清，精神差，双手、面部及下肢皮肤色暗，可见全身皮肤色素沉着。眼睑浮肿，甲状腺II度肿大，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音；心率90次/分，律整。全腹轻压痛，无反跳痛。双下肢非凹陷性水肿。
入院实验室检查：
①空腹血糖11.3mmol/L，糖化血红蛋白 8.80%
尿酸umol/L、尿素氮13.61mmol/L、肌酐.6umol/L；钠mmol/L、氯88mmol/L、酮体及二氧化碳结合力正常；B型钠尿肽pg/mL，
肝功：谷丙转氨酶63U/L、谷草转氨酶98U/L、谷酰转肽酶U/L、碱性磷酸酶U/L、白蛋白27.3g/L、总胆红素31.0umol/L、直接胆红素16.0umol/L；
②血常规：白细胞数目20.09× /L 、中性粒细胞数目18.70 × /L、中性粒细胞百分比93.1%、红细胞数目2.72× /L、血红蛋白浓度89g/L，血小板正常；
③炎症指标：降钙素原2.18ng/mL、白介素6 .7pg/mL超敏C反应蛋白.0mg/L，血沉64mm/H,提示重度感染；
④内分泌系列
1）甲状腺：游离三碘甲状腺原氨酸FT31.86pmol/L、游离甲状腺素FT41.35pmol/L、促甲状腺激素32.40uIU/mL、抗甲状腺过氧化物酶抗体.40IU/mL、甲状腺球蛋白抗体19.10IU/mL、提示甲状腺机能减退；
2）肾上腺：皮质醇节律示8am、4pm、12mn值分别为、、nmol/L，昼夜节律消失；
3）胰腺功能：C-肽:0H：0.04ng/mL;1h:0.06ng/mL；2h：0.07ng/mL;3h:0.08ng/mL；胰岛素抗体：阴性
4）性腺激素：LH和FSH、E2水平均降低；
⑤肿瘤指标：铁蛋白.00ng/mL(复查后.00ng/mL)，糖类抗原19-.00U/mL、糖类抗原-.89U/mL,
⑥血清铁：23.1umol/L（8-28.6umol/L）
⑦病毒系列正常，风湿系列正常；
影像学：
CT:肺部感染、胆结石、胆囊炎、肾囊肿，建议磁共振检查；
垂体磁共振：垂体体积减小。
治疗经过：
患者此次入院后考虑患者存在：（1）糖尿病；（2）支气管感染；感染性休克？（3）肝功能损害；（4）胆囊炎、胆结石；肾囊肿；（5）甲状腺功能减退；（6）卵巢早衰；（7）贫血；（8）铁蛋白升高原因待查？
入院后给予控制血糖、抗感染、补液、营养支持、甲状腺激素替代、保护肝功能、肾功能等药物治疗，经治疗后病情逐渐改善。
真相在这里：
患者入院后持续出现铁蛋白升高，且病情改善后未见明显好转，同时合并CA显著升高，持续不降，检查血清铁在正常高限；为排除肿瘤相关疾病，行上腹部MRI，结果提示：肝脾及胰腺铁沉积MRI表现，建议排除铁代谢性疾病；后续结合患者病情，不能排除血色病。
遂行基因检查，发现HAMP基因有一个纯合突变：c.CGp.Arg56Gly，该基因突变属于原发性血色病IIB型基因型，为常染色体隐性遗传性疾病。
案例分析
临床诊治分析：
糖尿病方面：
该患者为中青年女性，最初以“糖尿病”入院，患者血糖升高，查尿常规中提示尿酮体阳性，糖尿病并糖尿病酮症诊断成立。结合患者住院期间检查的胰腺功能，提示胰岛功能衰退显著，但胰岛素抗体阴性。患者糖尿病病史多年，未行正规治疗，但一直没有出现典型的糖尿病酮症酸中毒，临床既不符合典型的1型糖尿病临床表现，也不符合典型的2型糖尿病临床表现；
甲状腺功能方面：
患者两次住院检查均提示存在甲状腺功能减退，甲状腺抗体升高，结合影像学检查，提示存在“桥本甲状腺炎”；
肾上腺方面：
患者存在全身皮肤色素沉着，第二次入院存在低钠血症、血压降低、贫血等临床表现，需要排除“肾上腺皮质功能减退”。经检查肾上腺皮质醇水平正常，虽昼夜节律缺失，但皮质醇水平不低，考虑和应激有关，不支持“肾上腺皮质功能减退”；
性腺方面：
患者24岁分娩后未再来月经，两次性腺激素检查均提示“低促性腺激素性性腺功能减退”，第二次垂体磁共振提示“垂体萎缩”，提示患者存在部分性垂体前叶功能减退；
消化系统方面：
患者两次入院均存在肝功能损伤，转氨酶升高，第二次入院除此以外，还存在铁蛋白显著升高，肿瘤指标中CA显著升高，而病毒系列和免疫指标正常，除了考虑“脂肪肝”诊断以外，需要进行肿瘤及其他疾病的筛查。因此在进行此方向的检查过程中，进行了上腹部的磁共振检查，通过磁共振检查，意外发现：肝脾及胰腺铁沉积MRI表现，建议排除铁代谢性疾病。
由此，综合该患者病情：存在胰腺功能、甲状腺功能、性腺功能、垂体前叶部分功能减退，而自身免疫指标中除了甲状腺抗体以外，未见其他阳性指标，就需要进行其他可能导致多发内分泌腺体功能减退的病因筛查。
结合患者全身特殊的皮肤沉着状态、血清中铁蛋白异常升高，磁共振检查提示肝脾胰腺中铁沉积，需要排除铁代谢相关疾病。该患者无大量输血病史，无酒精摄入史，无其他代谢性疾病，因此需要考虑是否存在“原发性血色病”。而在后续的基因检查中，验证了这一临床诊断，从而也解释了上述一系列的异常。
检验诊断分析：
本案例的患者于年第一次因“糖尿病酮症”入院，同时合并ALT、AST轻度升高，FSH与hLH低提示性腺激素低下，TSH高提示甲状腺功能低下；临床诊疗纠正糖尿病酮症后，病情有效缓解，患者自动出院，未再进行进一步的病因检查。
11年后于年5月15日患者再次入院，此次患者病情明显加重，在其中涉及到检验相关的内容：
存在血糖显著升高，临床及检验方面无误；
多项感染指标白细胞、中性粒细胞、降钙素原、白介素6及超敏C反应蛋白升高，铁蛋白显著升高提示患者有重度感染；
甲状腺功能五项异常提示甲状腺机能减退；
BNP升高提示心衰，可能与甲减、重度感染有关；
CA19-9、CA升高可能与感染有关不排除肿瘤可能；患者皮质醇升高，可能与感染应激有关；
血清铁正常，铁蛋白显著升高，实验室确认了标本正常、检测设备正常、试剂正常、质控正常，再次复查仍然是高值，经与临床医生沟通后考虑与感染或肝脏损伤有关，但仍需排除铁代谢障碍贫血、恶性肿瘤等，感染控制后复查铁蛋白。
病毒系列正常、肝功能中低蛋白血症不排除感染、肿瘤相关。
经抗感染、控血糖治疗后，患者一般情况明显改善，感染指标-白细胞数目、中性粒细胞数目有所恢复，肾功已转为正常，肝功较入院时明显上升，激酶有所升高，临床医生主动找到实验室沟通，实验室确认当日设备运转正常、试剂正常、室内质控在控，对血样复检后肝功、乳酸脱氢酶指标仍为异常，建议临床明确有无急性肝损害如自身免疫性肝炎，可行血清自身抗体（ANA、SMA、SLA、LKM、ASGPR等）检测。后患者自身抗体检测阴性基本排除自身免疫性肝炎。
综合治疗十余天后患者病情改善，复查感染指标明显改善，炎症好转；复查转氨酶、CA降低，但患者的肝功仍是异常，且有上升趋势，铁蛋白仍是显著升高，与感染状态不符。实验室工作人员高度
