导语：子宫内膜异位症（EM）是子宫内膜腺体和间质种植于子宫以外的雌激素依赖性疾病。EM的发病率在生殖年龄的妇女中为10%~15%，在因不孕和盆腔痛行腹腔镜检查的妇女中，EM分别占30%和50%。目前，EM治疗中存在最大问题是难以根治、容易复发和有癌变可能。
EM的病理生理
EM本质上是雌激素依赖，研究发现，EM患者外周血雌激素水平并未明显升高，但异位内膜组织雌激素水平却显著高于在位内膜组织、卵巢异位病灶的雌激素水平增高尤为明显，这是由于异位病灶可自分泌雌激素和雌激素代谢障碍导致。EM的病理过程主要是非可控性炎症和粘连的形成，而这一形成的关键因素则是异位病灶的周期性出血。目前，关于EM的治疗仍存在一定的问题，面对这些问题，我们又如何对患者进行长期管理呢。
EM的诊治存在问题
一、病因不清
目前EM的病因尚不完全明确，目前被广为接受的是经血逆流学说，但经血逆流学说仅能解释盆腔内的EM，对于盆腔外的EM没有办法进一步解释，因此有学者提出了循环子宫内膜细胞假说。这一假说认为，经期脱落的子宫内膜细胞一部分通过输卵管进入盆腔形成盆腔EM，有部分通过血窦进入血循环，逃脱免疫清除，形成盆腔外EM，还有部分归巢进入盆腔深部发展为深部浸润性EM。
但无论是何种学说，无外乎是两种可能，一种是“种子”问题，即逆流的在位内膜细胞具有更强的黏附、侵袭、血管形成能力；另一种则是“土壤”问题，EM患者盆腔微环境不能识别并清除逆流的异位内膜细胞，并存在适宜其种植生长的条件。但不管问题如何，目前我们尚无有效的手段去除病因，只要患者未绝经或术后不使用抑制卵巢功能的药物，复发也只是时间问题。所以，使用药物抑制卵巢功能从而推迟或阻止EM复发将是个长期任务。
二、无法根治
目前的医疗手段对于EM难以进行根除。EM是一种雌激素依赖性疾病，因此目前的治疗都是直接或者间接方法降低循环雌激素水平或拮抗雌激素作用达到治疗目的。全身各个组织细胞均存在雌激素受体，其生理功能需要雌激素的作用，长期处于低雌激素状态，则可能出现一系列的不良反应，因此药物不能长期使用。而目前药物治疗只能使病灶处于低活性状态，一旦停药则死灰复燃，可出现复发。即使EM患者经手术治疗，也很难清除病灶。EM患者复发率约10%，5年累计复发率约50%。
三、癌变可能
卵巢型EM患者患卵巢上皮性癌的可能性是正常人群的2倍，其主要的病理类型是卵巢子宫内膜样癌或透明细胞癌，需要保持警惕。此外，有数据显示，EM还可增加乳腺癌和皮肤黑色素瘤的发病率。
警惕恶变：
异位囊肿直径10cm或有明显增大趋势；绝经后复发；疼痛节律改变；痛经进展或呈持续性；影像学检查有实性和（或）乳头状结构及病灶血流丰富；血清CA-水平明显升高（kU/L）。
EM的长期管理
一、序贯治疗
在明确EM的治疗问题以后，我们更应该明确EM药物长期管理的重要性。目前EM治疗的常用药物主要为促性腺激素激动剂（GnRH-a）、孕三烯酮、复方口服避孕药、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）、地诺孕素等，不同类型药物治疗侧重点和不良反应可能存在不同，因此可采用序贯治疗。
二、EM的降阶梯治疗
降阶梯治疗的最终目的是通过逐步简化药物治疗方式、用量，减少不良反应，以便于维持治疗，达到长期治疗、长期管理目的，主要分为三个阶段：
1.EM治疗降阶梯的建立；
2.评价EM病情情况，选择治疗启动阶梯；
3.评价启动阶梯治疗效果，进入降阶梯治疗：
上个阶梯治疗有效，且疗效满意；临床检查病情稳定，病变处于抑制或非活动状态；暂无生育要求或暂不能试孕。
三、EM的饮食管理
EM治疗过程中，患者的饮食管理也显得格外重要，含有色素、杀虫剂、防腐剂、稳定剂、动物脂肪、红肉、谷蛋白等都对EM患者的病情发展，应当减少摄入。而鱼、水果、蔬菜、咖啡因等对患者病情或有一定益处，可适量摄入。
四、EM的运动管理
患者进行适当运动可能对EM患者的病情有一定帮助，适当高强度的运动可降低雌激素水平和排卵频率；还可能增加SHBG水平，这将减少雌激素的生物利用度；正常的身体活动也能减少胰岛素抵抗和高胰岛素血症，而这些与EM有关。此外，定期锻炼会增加具有抗炎特性细胞因子的系统性水平。
中医药长期管理
中医对于EM的发生发展有另一个角度的认识，中医认为EM的瘀和毒在EM发生发展过程中交互错杂，相互促进，形成瘀毒内蕴格局，导致EM病情的进一步发展。目前中医将EM分为多种证候，其中以气滞寒凝血瘀证这一证型最多，约占60.6%。根据中医的论证基础，也形成一套中医药类型的治疗方案。尤其是对于目前治疗难度极大的卵巢巧克力囊肿，中医也形成了一套独特的长期管理方案：
一、破血消瘕
中医认为异位囊肿是反复出血、“离经之血”聚集所致，归属中医的血疲，可使用破血消瘕的药物，常见为嗜血之品，如水蛭、虻虫。
二、健脾消痰
“离经之血”不断聚积，阻滞气机，日久继发痰湿。痰瘀互结，形成囊肿。异位囊肿性质秽浊、粘滞、稠厚，中医称之为“痰”。“脾为生痰之源”，化痰则须从健脾入手。茯苓、白术、浙贝、薏苡仁等健脾消痰的药物对于EM患者的病情也有一定帮助。
三、温阳化饮
血热、血寒、血虚、血瘀均能引起体内的水液运化失常，产生痰饮水湿诸疾，而张仲景曾在《金匮要略》中提出“病痰饮者，当以温药和。”桂枝、鹿角片、海藻等温阳化饮的药物也可用于巧克力囊肿患者的长期管理。
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编排：鹏宇
审校：瑞雪